물을 얼마나 마셔야 할까? 실제 근거가 보여주는 것

우리는 단순한 질문에서 출발했다. 갈증을 느낄 때 마시는 것만으로 충분할까, 아니면 건강한 사람도 의식적으로 물을 더 마셔야 할까? 근거를 따라가다 보니 신장결석, 바소프레신, 마라톤 주자, 업계 자금이 들어간 수분 연구, 동물실험, 그리고 미국 인구자료를 이용한 두 차례의 탐색적 분석까지 살펴보게 됐다. 결론은 우리가 예상했던 것보다 ‘몇 리터’라는 숫자와 훨씬 덜 관련돼 있었다.

짧은 답

일상적인 환경에서 생활하는 건강한 성인에게 하루 맹물을 2, 2.5 또는 3리터처럼 일정량 마셔야 한다는 잘 확립된 보편적 목표치는 없다.

공식 권고량은 대개 음식과 모든 음료에 들어 있는 물을 합친 총 수분 섭취량을 뜻한다. 필요한 물의 양은 체격, 식사, 기온, 운동, 임신, 질병, 땀 손실에 따라서도 크게 달라진다.

대부분의 건강한 성인에게는 갈증, 평소의 음수 습관, 식사가 합리적인 출발점으로 보인다. 다만 의도적으로 수분 섭취를 늘리는 것이 도움이 되는 상황도 있다. 특히 신장결석이 잘 생기는 사람, 그리고 평소 물을 매우 적게 마시는 재발성 방광염 여성 일부가 그렇다.

더 흥미롭지만 아직 답이 불분명한 질문은 따로 있다. 정상적인 수분 균형을 유지하고 있는 건강한 사람도, 몸이 물을 아끼기 위해 해야 하는 일을 줄여 준다는 이유만으로 물을 더 마셨을 때 이득을 얻을 수 있을까?

이 질문은 훨씬 덜 정리돼 있다.

처음에는 ‘정확히 몇 리터인가’를 찾았다

미국의 기준값인 남성 하루 약 3.7리터, 여성 2.7리터는 흔히 마치 그만큼의 물을 마셔야 한다는 처방처럼 반복된다.

하지만 그렇지 않다.

이 수치는 음식과 음료에 포함된 물까지 합친 총 수분을 뜻한다. 커피도 포함된다. 차도 포함된다. 우유, 과일, 채소, 수프에도 물이 들어 있다.

유럽식품안전청(EFSA)은 일상적인 조건에서 남성 약 2.5리터, 여성 2.0리터로 다소 낮은 총 수분 섭취 기준값을 제시한다.

기준	남성	여성	수치에 포함되는 것
미국 국립학술원	3.7 L/일	2.7 L/일	음료와 음식에서 얻는 총 수분
EFSA	2.5 L/일	2.0 L/일	음료와 음식에서 얻는 총 수분

두 기준 모두 사람들을 이 정확한 양에 무작위 배정한 뒤 더 건강해지거나 오래 사는지 확인한 장기 실험에서 나온 숫자가 아니다. 개인별 최적 용량을 실험으로 찾아낸 것이 아니라 인구집단을 위한 참고값이다.

2022년 Science에 실린 대규모 동위원소 연구는 고정된 목표치가 왜 문제인지 분명히 보여줬다. Yamada 연구팀은 생후 8일부터 96세까지, 26개국 5,604명의 물 회전율(water turnover)을 측정했다. 물 회전율은 나이, 체격과 체성분, 신체활동, 임신, 운동선수 여부, 기온, 습도, 고도, 사회경제적 조건에 따라 달라졌다.

서늘한 환경에서 사무 일을 하는 체구가 작은 사람과 열대의 더위 속에서 육체노동을 하는 체구가 큰 사람에게 필요한 물의 양은 같지 않다. 이 차이를 진지하게 받아들이면 모든 사람에게 하나의 리터 수를 적용하기는 어렵다.

그래도 다른 가능성은 남아 있었다. 사람마다 적정량은 다르더라도, 많은 사람이 생리적으로 이상적인 수준보다 적게 마시고 있을 수 있다.

이를 알아보려면 물 섭취량과 실제 수분 상태를 구분해야 했다.

2리터를 마셨다는 사실만으로 수분 상태를 알 수는 없다

두 사람이 하루 동안 정확히 2리터씩 마셨다고 해보자.

한 사람은 하루 종일 책상에 앉아 있다. 다른 사람은 더위 속에서 야외 작업을 하며 땀으로 몇 리터를 잃는다.

섭취량은 같지만 수분 균형은 같지 않다.

몸은 이런 차이를 계속 조절한다. 상대적으로 이용할 수 있는 물이 적으면 신장은 더 많은 물을 보존한다. 이 과정에서 아르기닌 바소프레신(arginine vasopressin, AVP)이라는 호르몬이 중요하다. AVP가 높아지면 신장이 물을 몸으로 더 많이 되돌려 보내 소변량이 줄고 소변은 더 농축된다.

연구에서는 AVP 대신 코펩틴(copeptin)을 측정하는 경우가 많다. 혈액에서 더 안정적이고 바소프레신과 함께 분비되기 때문이다.

따라서 어떤 사람은 비교적 적게 마셔도 혈중 나트륨과 혈장 삼투질 농도를 정상 범위에 유지할 수 있다. 신장이 물을 보존해 보상하기 때문이다. 반대로 훨씬 많이 마시고 매우 묽은 소변을 많이 만들어도 혈액검사 결과는 비슷할 수 있다.

그래서 농축된 소변 자체가 위험한 탈수의 증거는 아니다. 흔히는 물을 보존하는 시스템이 작동 중이라는 뜻이다.

여기서 우리의 처음 질문이 바뀌었다.

보상이 잘 작동해도 장기적인 대가가 있을까?

평소 비교적 적게 마시는 건강한 사람을 생각해보자.

혈중 나트륨은 정상이고 뚜렷한 증상도 없다. 신장은 더 적은 양의, 더 농축된 소변을 만들고 바소프레신 활성은 다소 높은 상태로 유지된다.

이 상태가 수십 년 이어져도 완전히 무해할까?

대조실험에서는 평소 적게 마시는 사람이 물 섭취량을 늘리면 소변량이 늘고 소변 삼투질 농도가 낮아지며 코펩틴도 감소할 수 있다는 사실이 확인됐다. 관찰연구에서는 높은 코펩틴이 당뇨병, 만성콩팥병 및 여러 좋지 않은 건강결과와 연관되기도 했다.

가능한 기전은 있다. 만성적으로 물이 적게 공급되면 바소프레신 활성이 높은 상태가 유지되고, 이런 생리 상태가 장기적으로 건강에 영향을 줄 수 있다는 것이다.

하지만 조심해야 할 이유도 여러 가지다. 코펩틴은 물 섭취량만의 영향을 받지 않는다. 신장 기능과 대사질환도 수치를 바꿀 수 있다. 질병 자체가 이후 질병과 연관되는 수분 지표를 변화시킬 수도 있다.

그래서 무작위 대조시험이 특히 중요하다.

놀랍게도 그런 시험은 매우 적다.

체계적 문헌고찰을 통과한 무작위시험은 18건뿐이었다

JAMA Network Open에 발표된 2024년 체계적 문헌고찰은 일일 물 섭취량 변화와 관련된 1,464건의 기록을 검토했다.

포함 기준을 충족한 무작위 임상시험은 18건뿐이었다.

시험들은 서로 매우 달랐고 규모도 작은 경우가 많았다. 신장결석, 요로감염, 체중감량, 편두통, 혈당조절, 저혈압 등 여러 결과를 다뤘다. 전체적인 근거 기반은 여전히 제한적이었다.

그래도 한 가지 유용한 패턴은 보였다. 임상적으로 가장 분명한 결과는 물을 더 마시는 데 직접적인 물리적 기전이 있는 상황에서 나왔다.

가장 좋은 예가 신장결석이다.

연구	대상	물 섭취 개입	주요 결과
Borghi, 1996	첫 칼슘결석 후 199명	물 섭취량 증가	재발: 12/99 대 27/100
Hooton, 2018	평소 적게 마시며 재발성 방광염이 있는 여성 140명	+1.5 L/일	방광염: 연 1.7회 대 3.2회
CKD WIT, 2018	3기 만성콩팥병 성인 631명	물 섭취량 증가	코펩틴 감소; 보정 eGFR 차이 -0.3, 유의하지 않음
PUSH, 2026	요로결석 질환자 1,658명	집중적인 수분 섭취·순응도 프로그램	증상성 사건: 19% 대 20%; HR 0.96

신장결석: 물을 더 마시는 가장 명확한 사례

많은 신장결석은 결석을 만드는 물질이 소변 속에서 충분히 농축될 때 형성된다.

소변량을 늘리면 이 물질들이 희석된다.

Borghi 연구팀의 고전적인 5년 무작위시험에서는 첫 칼슘결석을 경험한 199명을 물 섭취량을 늘리는 군과 평소 행동을 유지하는 군으로 배정했다.

결석 재발은 물 섭취 증가군에서 99명 중 12명, 대조군에서는 100명 중 27명에게 발생했다.

기전은 이해하기 쉽고 차이도 컸다.

이제 훨씬 큰 시험이 중요한 단서를 하나 더했다. PUSH 시험은 The Lancet에 2026년 3월 발표됐고, 요로결석 질환이 있으면서 24시간 소변량이 적은 1,658명이 참여했다.

개입군은 수분 처방, 코칭, 금전적 인센티브와 그 밖의 순응도 도구를 포함해 수분 섭취를 늘리도록 설계된 다요소 프로그램을 받았다. 대조군은 진료지침에 맞는 관리를 받았다.

추적기간 중앙값 738일 후, 증상성 결석 사건은 개입군 826명 중 154명(19%), 대조군 832명 중 165명(20%)에서 발생했다. 위험비는 0.96 (95% CI 0.77–1.20)이었다. 소변량은 두 군 모두 증가했고 개입군에서 다소 더 높은 수준을 유지했다.

즉, 이 시험에서는 수분 섭취를 늘리기 위한 집중 프로그램이 지침에 따른 관리보다 증상성 재발을 더 줄이지 못했다.

그렇다고 소변량이 중요하지 않다는 뜻은 아니다. ‘개입군’과 ‘대조군’이라는 이름에서 예상할 수 있는 것보다 두 군 사이의 실제 생리적 차이는 훨씬 작았다. 두 군 모두 이미 결석 예방을 위한 관리 환경 안에 있었다.

따라서 결석 예방에서는 음수 목표에 적힌 리터 수보다 소변량이 더 임상적으로 유용한 변수일 수 있다.

재발성 방광염에서는 매우 특정한 집단에서 강한 결과가 나왔다

2018년에 발표된 무작위시험은 재발성 방광염이 있으면서 평소 하루 수분 섭취량이 1.5리터 미만인 폐경 전 여성 140명을 연구했다.

절반은 1년 동안 매일 물 1.5리터를 추가로 마시도록 했다.

물을 더 마신 군에서는 재발성 방광염 에피소드가 현저히 적었고 소변량도 크게 늘었다.

그럴듯한 기전이 있다. 소변량과 배뇨 횟수가 늘면 세균이 요로에 머무는 시간이 줄어들 수 있다.

우리는 이 연구를 더 자세히 들여다봤다. Danone Nutricia Research가 연구비를 지원했고, 여러 저자가 Danone Research 소속이었으며, 사용한 물은 Evian이 제공했기 때문이다.

원래 연구계획서를 보면 모집 전부터 물을 적게 마시는 사람이 목표 집단이었다. 일반 인구로 시작했다가 결과를 본 뒤 ‘저섭취자’ 연구로 재해석한 것은 아니었다.

다만 이후 포함 기준이 변경됐다. 모집이 일시 중단된 뒤 소변 삼투질 농도가 최소 500 mOsm/kg이어야 한다는 조건이 추가됐다. 통계분석 계획에는 이 변경 전후에 모집된 참가자를 비교하는 분석이 들어 있었다. 우리는 발표 논문이나 공개된 결과에서 그 비교를 찾지 못했다.

현재 공개된 자료만으로는 왜 빠졌는지 알 수 없다.

우리의 핵심 질문에서 중요한 것은 대상 집단이다. 이 시험은 이미 평소에 이례적으로 적게 마시는 여성들을 대상으로 했다. 이 집단에서는 물 섭취 증가를 지지하는 근거가 된다. 하지만 평범한 음수 습관을 가진 건강한 사람이 물을 1리터 더 마셔야 하는지에 대해서는 훨씬 적게 말해준다.

신장질환 시험이 수분 바이오마커를 보는 방식을 바꿨다

CKD WIT 시험에는 3기 만성콩팥병 성인 631명이 참여했다.

참가자들은 물 섭취를 늘리도록 코칭받는 군과 평소 섭취량을 유지하는 군에 무작위 배정됐다.

개입은 물 대사를 분명히 바꿨다. 24시간 소변량은 수분섭취군에서 대조군보다 하루 약 0.6리터 더 증가했고, 혈장 코펩틴은 대조군 대비 2.2 pmol/L 감소했다.

하지만 신장 기능은 좋아지지 않았다.

추정 사구체여과율(eGFR)의 1년 평균 감소폭은 수분섭취군 2.2 mL/min/1.73 m², 대조군 1.9였다. 보정된 차이는 -0.3에 불과했다.

이 구분은 이후 조사 전체에서 중요해졌다.

물을 더 마시면 소변이 묽어지고 양이 늘며 코펩틴이 낮아질 수 있다. 이것은 실제 생리적 효과다. 그러나 이 변화만으로 질병 위험이 달라졌다고 말할 수는 없다.

왜 500 mOsm/kg이 중요한 숫자가 됐을까?

소변 삼투질 농도는 소변이 얼마나 농축돼 있는지를 나타낸다.

값이 높을수록 물에 비해 녹아 있는 물질이 더 많다는 뜻이다.

2015년 Perrier 연구팀은 24시간 소변에서 약 500 mOsm/kg을 ‘최적 수분상태(optimal hydration)’의 실용적인 지표로 제안했다. 논문의 여러 계산에서 대략 이 범위의 값이 나왔다. 연구에는 성인 95명이 참여했고 여러 저자가 Danone Research 소속이었다.

이 숫자는 이후 더 넓은 ‘건강을 위한 수분섭취(hydration for health)’ 모델의 일부가 됐다.

뒤이은 리뷰에서는 하루 총 수분 섭취량을 약 2.5~3.5리터로 제안했다. 500 mOsm/kg 아래의 소변을 약 2~3리터 만들 수 있는 양이라는 논리였다. 목표는 단순히 임상적 탈수를 피하는 데 그치지 않았다. 바소프레신 활성을 낮추고 몸이 물을 보존하기 위해 들이는 생리적 노력도 줄이자는 것이었다.

우리는 건강 데이터에서 500이라는 숫자가 실제 생물학적 경계처럼 보이는지 확인하고 싶었다.

그래서 미국 질병통제예방센터(CDC)와 산하 국립보건통계센터가 운영하는 대규모 조사인 미국 국민건강영양조사(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)를 처음 분석하게 됐다.

첫 번째 NHANES 분석: 500에서 특별한 일이 벌어질까?

우리는 NHANES 2011–2012 참가자 수준 자료를 이용해 탐색적 분석을 수행했다.

주 분석에는 51~70세 성인이 포함됐다. 참가자 식별자를 이용해 단회 소변 삼투질 농도를 신장 측정값 및 이용 가능한 사망 추적자료와 연결했다.

이것은 동료심사를 받은 연구가 아니다. 사망 분석에는 1,655명과 사망 66건이 포함됐다. 주 계산에는 가중치, 층화, 1차 표본추출단위를 모두 포함한 NHANES의 완전한 복합표본 설계를 적용하지 않았다. 소변 삼투질 농도는 한 번만 측정됐고 신장 분석은 단면적이었다.

질문은 좁았다. 500 mOsm/kg이 특별한 위험 경계처럼 보이는가?

그렇지 않았다.

소변 삼투질 농도가 500 미만인 참가자의 미보정 사망률은 4.76%였다. 500–799에서는 3.93%, 800 이상에서는 2.82%였다.

이 미보정 백분율을 농축된 소변이 보호 효과가 있다는 증거로 해석해서는 안 된다. 이 관계를 바꿀 수 있는 요인이 많다.

나이와 성별을 보정한 뒤에도 소변 삼투질 농도 500 mOsm/kg 이상은 더 높은 사망률과 연관되지 않았다. 위험비는 0.71, 95% 신뢰구간은 0.43–1.16이었다.

통합 신장 결과의 나이·성별 보정 오즈비는 0.87 (0.67–1.13)이었다.

또 500을 미리 고르는 대신 300~900 mOsm/kg 범위의 여러 기준값을 사용해 사망 분석을 반복했다.

500 부근에서 위험이 뚜렷하게 바뀌는 패턴은 나타나지 않았다.

이 결과가 뒷받침하는 결론은 제한적이다. 이 데이터에서는 500 mOsm/kg이 무해한 수분상태와 해로운 수분상태를 가르는 명확히 입증된 경계처럼 작동하지 않았다.

소변 농도를 직접적인 수분점수로 쓰는 데에는 또 다른 문제가 있었다.

신장 기능 자체가 소변 농도를 바꾼다

농축된 소변을 만들려면 신장이 제대로 기능해야 한다.

신장질환이 진행되면 농축 능력이 떨어질 수 있다.

따라서 비교적 묽은 소변은 물을 많이 마셨기 때문에 생길 수도 있지만, 신장이 물을 보존하는 능력이 떨어졌기 때문에 생길 수도 있다.

미국 질병통제예방센터(CDC)의 NHANES 문서도 소변 삼투질 농도가 수분상태 또는 신장 기능 저하를 반영할 수 있다고 설명한다.

NHANES 2009–2012를 이용한 별도의 분석에는 7,373명이 포함됐고, 더 폭넓게 보정한 조사 가중치 모델을 사용했다.

소변 삼투질 농도가 가장 높은 사분위는 처음에는 불리한 신장 결과가 더 적어 보였지만, 완전 보정 후에는 그 연관성이 통계적으로 유의하지 않았다. 관계는 신장 기능에 따라서도 달랐다.

이 때문에 소변 삼투질 농도는 생리학적으로 유용하지만, 보편적인 건강점수로 해석하기는 어렵다.

이 단계에서 또 하나의 기본적인 문제가 중요해졌다.

많은 연구는 단 하루의 보고 섭취량으로 사람을 ‘물 저섭취자’로 분류한다.

그 분류는 얼마나 안정적일까?

두 번째 NHANES 분석: ‘평소 물을 적게 마시는 사람’은 실제로 존재할까?

NHANES 2011–2012는 같은 참가자 다수에게서 두 차례의 상세한 24시간 식이회상 자료를 수집했다.

첫 번째는 대면으로 진행했고, 두 번째는 3–10일 뒤 전화로 진행했다.

두 번째 탐색적 분석에서는 두 차례의 신뢰할 수 있는 식이회상, 적절한 이틀 식이 가중치, 이용 가능한 소변 삼투질 농도 측정값을 모두 가진 20세 이상 성인을 선택했다.

최종 표본은 성인 4,134명이었다.

주요 섭취 변수는 맹물만이 아니었다. 우리는 음식, 음료, 물에서 얻는 총 수분(total moisture)을 사용했다.

맹물을 적게 마시는 사람도 커피, 차, 과일, 채소, 우유 또는 다른 음식과 음료에서 상당한 양의 수분을 얻을 수 있기 때문에 이 구분이 중요하다.

물 섭취량은 두 날 사이에서 중간 정도의 상관을 보였다. 조사 가중 Pearson 상관계수는 0.478, 비가중 Spearman 상관계수는 0.527이었다.

섭취량 그룹 사이의 이동은 더 많은 정보를 줬다.

1일차 총 수분 섭취량이 최저 사분위였던 참가자의 50.7%가 2일차에도 다시 최저 사분위에 속했다.

두 날의 섭취 순위가 서로 무관했다면 약 25%를 예상할 수 있다.

반대쪽 끝에서는 최고 사분위였던 사람의 53.3%가 2일차에도 그 자리에 남았다.

이는 상대적인 물 섭취량에 실제 개인 수준의 패턴이 있음을 시사한다.

그렇다고 매우 안정적인 것은 아니다. 하루만 보고 저섭취자로 분류된 사람의 거의 절반은 며칠 뒤 더 이상 최저 사분위에 있지 않았다.

이는 한 번의 24시간 식이회상에 의존하는 관찰연구에 중요한 문제다.

다음으로 이틀간의 섭취 패턴에 따라 소변 농도를 비교했다.

두 날 모두 물 섭취량 최저 사분위에 머문 참가자의 소변 삼투질 농도 중앙값은 697 mOsm/kg이었다.

1일차에만 낮았던 사람의 중앙값은 655였다.

2일차에만 낮았던 사람의 중앙값은 644였다.

어느 날도 최저 사분위가 아니었던 참가자의 중앙값은 619 mOsm/kg이었다.

분포는 상당히 겹친다. 그래도 지속적 저섭취군은 지속적으로 낮지 않았던 군보다 소변이 더 농축돼 있었다.

우리는 다른 방식으로도 이 패턴을 검토했다.

남성과 여성 안에서 각각 저섭취를 정의했을 때, 지속적 저섭취군의 소변 삼투질 농도 중앙값은 701 mOsm/kg, 지속적으로 낮지 않았던 군은 613이었다.

하루 총 수분 약 2리터라는 단순한 기준을 사용해도 비슷했다. 두 날 모두 이 수준 아래였던 사람은 695 mOsm/kg, 두 날 모두 그 위였던 사람은 617이었다.

이 분석들이 평소 낮은 수분 섭취가 질병을 일으킨다는 것을 보여주는 것은 아니다.

대신 그보다 앞선 방법론적 질문에 답한다. 비교적 안정적인 ‘저수분 섭취 표현형’은 실제로 존재하는 것으로 보이지만, 한 번의 섭취 기록보다 반복 측정이 이를 훨씬 더 잘 찾아낸다.

이 점은 핵심적인 수분 가설을 앞으로 어떻게 검증해야 하는지 보여준다는 점에서 중요하다.

연구비라는 질문

‘최적 수분상태’, 코펩틴, 500 mOsm/kg 기준을 둘러싼 문헌을 따라가다 보면 Danone이 반복해서 등장했다.

물은 Danone 사업의 큰 부분이다. 회사의 2025년 보고에서 Waters 부문은 그룹 매출의 약 18%를 차지했고, 회사는 자신을 세계 2위의 포장 생수 생산업체라고 설명했다.

약 500 mOsm/kg 목표치를 제안한 연구를 포함해 수분섭취 분야의 영향력 있는 여러 논문에 Danone Research 소속 저자가 참여했다. 재발성 방광염 시험에도 Danone Research 직원들이 관여했다.

그렇다고 이 연구들이 무효가 되는 것은 아니다.

더 중요한 질문은 상업적 자금이 어떤 과학적 질문이 계속 연구되는지에 영향을 줄 수 있는가이다.

생수회사가 이익을 얻기 위해 특정 브랜드가 수돗물보다 건강하다는 사실까지 입증할 필요는 없다. 사람들이 전반적으로 더 의식적으로, 더 많은 물을 마시는 방향으로 움직이는 것만으로도 도움이 될 수 있다.

우리가 검토한 시험들은 ‘긍정적 결과를 만들어냈다’는 단순한 설명을 지지하지 않았다. 업계와 연결된 연구 중에는 긍정적인 것도 있었고 그렇지 않은 것도 있었다.

가능한 영향은 연구 결과를 조작하기보다 연구 우선순위와 프레이밍 수준에서 나타날 가능성이 더 크다. 사람들이 너무 적게 마시는지, 소변이 더 묽어야 하는지, 바소프레신이 더 낮아야 하는지를 반복해서 연구하는 식이다.

반면 더 넓은 질문은 직접적으로 훨씬 덜 검증됐다. 그 밖에는 건강한 사람들이 평소 행동에 따라 마실 양보다 의식적으로 더 많이 마시면 더 오래 살거나 질병이 줄어드는가?

인간의 수명 자료는 수분 바이오마커만큼 극적이지 않다

2021년 메타분석은 약 116,800명과 사망 14,754건을 포함한 7개의 전향적 코호트를 합쳤다.

주 비교에서 음용수 섭취량도 총 수분 섭취량도 전체 사망과 설득력 있는 연관성을 보이지 않았다. 총 수분 섭취량이 높을수록 심혈관 사망이 낮은 연관성은 있었고, 일부 용량-반응 분석에서는 추가 신호가 나타났다.

이들은 관찰연구이며 장기간에 걸친 물 섭취량을 측정하기는 어렵다.

우리의 이틀 NHANES 분석은 그 문제의 일부를 보여준다. 한 사람도 며칠 사이에 섭취량 분포에서 상당히 이동할 수 있다.

하루 식이조사는 ‘어제’를 꽤 잘 묘사하면서도 수년에 걸친 평소 섭취량은 제대로 묘사하지 못할 수 있다.

동물실험에서는 조건을 더 엄격하게 통제할 수 있다.

생쥐 결과는 흥미로웠지만 실험은 작았다

2019년 NIH 연구에서는 생후 한 달부터 생쥐에게 평생 가벼운 수분 제한을 적용했다.

수분 제한을 받은 생쥐는 더 농축된 소변을 만들었고 여러 대사성, 염증성, 퇴행성 변화가 나타났다. 수명은 대조군보다 약 6개월, 즉 18% 짧았다고 보고됐다.

하지만 생존 비교에 포함된 동물은 대조군 11마리와 수분 제한군 6마리뿐이었다.

인과관계를 볼 수 있는 유용한 근거이지만, 18%를 만성적인 가벼운 수분 제한 효과의 정확하고 확립된 추정치로 취급해서는 안 된다.

우리는 규모가 큰 독립적인 평생 반복실험을 찾지 못했다.

초파리 실험은 또 다른 관점을 제공했다.

초파리 연구는 필요한 물의 양이 나머지 식단에 달려 있음을 시사한다

Drosophila 실험에서 일반적인 식단을 먹을 때는 물을 더 제공해도 수명에 거의 차이가 없었다.

하지만 식단의 당 함량을 크게 높이자 그림이 달라졌다.

2020년 연구에서는 고당 식이가 수분 균형 문제를 만들고 수명을 단축했다. 초파리가 추가 물을 마실 수 있게 하자 비만, 고혈당, 인슐린 저항성은 그대로였지만 과도한 사망의 상당 부분이 사라졌다.

우리가 검토한 실험들에서는 추가 물을 제공하지 않았을 때 당 농도가 높아질수록 수명이 점점 더 크게 줄었다. 물을 더 제공하면 수분과 관련된 초과 사망의 상당 부분이 사라졌다.

관련 실험에서는 소금 및 더 영양이 풍부한 식단과의 상호작용도 발견됐다.

여기서 유용한 점은 초파리의 음수 행동을 사람의 권고량으로 직접 옮길 수 있다는 뜻이 아니다.

필요한 물의 양은 신장이 배설해야 하는 물질과 떼어놓고 생각할 수 없다는 점이다.

소금과 단백질은 물의 방정식을 바꾼다

신장은 나트륨, 칼륨, 요소와 그 밖의 용해 물질을 배출해야 한다.

하루 동안 신장이 용해 물질 1,000단위를 배출해야 한다고 가정해보자.

소변량이 1.2리터라면 평균 소변 농도는 리터당 약 833단위가 된다.

같은 물질을 2.5리터의 소변으로 배출하면 농도는 약 400으로 떨어진다.

또 다른 방법도 있다. 애초에 배출해야 하는 용질의 양을 줄이는 것이다.

그래서 식사가 중요하다.

소금은 신장이 처리해야 하는 용질 부하에 기여한다. 단백질은 주로 요소를 통해 기여한다. 땀 손실, 신체활동, 기온은 방정식의 ‘물’ 쪽을 바꾼다.

따라서 같은 2리터를 마시는 두 사람도 수분 조절 시스템에 전혀 다른 부담을 줄 수 있다.

이 사실은 더위 속에서 강도 높은 일을 하는 사람들을 연구할 때 특히 분명해졌다.

더위 속 고강도 노동에서는 5리터도 부족할 수 있다

중앙아메리카의 일부 농업 노동자는 근무일에 5~6리터를 마신다고 보고하면서도 급성 신장 스트레스 징후를 보인다.

이들의 수분 손실과 물리적 노출은 극심하다.

더위 속의 강도 높은 노동은 땀 손실을 늘리고 체온을 높이며 신장 혈류를 바꾸고 대사·염증성 스트레스까지 더한다.

이런 집단에서는 물을 더 많이 마시는 사람이 가장 힘든 일을 하고 가장 많은 물을 잃는 사람일 수도 있다.

그래서 관찰자료만 보면 오히려 보고된 물 섭취량이 많을수록 신장 결과가 더 나쁜 연관성이 나타날 수도 있다.

물, 전해질, 휴식, 그늘을 함께 제공하는 개입 프로그램은 이런 환경에서 신장 손상을 줄였다. 그러나 여러 노출이 동시에 바뀌었기 때문에 그 이득 중 얼마가 물 자체에서 왔는지는 알 수 없다.

실용적인 교훈은 5리터라는 양조차 어떤 환경에서는 적절하거나 부족할 수 있고, 다른 환경에서는 과도할 수 있다는 것이다.

보스턴 마라톤은 곡선의 반대쪽 끝을 보여준다.

보스턴 마라톤은 ‘너무 많이 마시는 쪽’의 위험을 보여줬다

보스턴 마라톤의 고전적 연구에서 완주 후 사용할 수 있는 혈액샘플을 제공한 주자는 488명이었다.

13%에서 저나트륨혈증이 확인됐다. 혈청 나트륨 135 mmol/L 이하로 정의했다. 세 명, 즉 0.6%는 120 mmol/L 이하의 위중한 저나트륨 상태였다.

경기 중 체중 증가가 가장 강한 위험요인 중 하나였다. 보정 오즈비는 4.2였다.

장시간 운동 중에는 운동 자체, 통증, 메스꺼움, 더위와 다른 스트레스 신호 때문에 바소프레신이 계속 높게 유지될 수 있다. 따라서 운동선수가 계속 물을 마시는 동안에도 신장은 물을 보존할 수 있다.

섭취량이 손실과 배설량을 넘으면 혈청 나트륨이 희석된다.

심해지면 뇌부종, 발작, 혼수, 사망까지 일으킬 수 있다.

이는 “가능한 한 많이 마셔라”라는 단순한 조언에 실제 상한선이 있음을 보여준다.

갈증만 따라도 충분할까?

‘갈증은 상당히 탈수된 뒤에야 나타난다’는 흔한 말은 너무 단순하다.

갈증 조절은 미리 작동할 수도 있다.

동물 신경과학 연구에서는 혈액 화학이 완전히 바뀌기 전부터 갈증을 조절하는 신경회로가 먹고 마시는 행동에 반응한다는 사실이 나타난다. 식사할 때, 잠들기 전, 예상되는 수분 손실 전에 마시는 행동은 선제적일 수 있다.

사람도 급성 갈증 외의 이유로 마신다. 음식과 함께, 잠에서 깬 뒤, 운동 전에 마시고, 단지 음료가 눈앞에 있기 때문에 마시기도 한다.

정상적인 수분 조절은 갈증, 학습된 행동, 식사, 신장의 수분 보존, 호르몬 신호를 함께 사용한다.

일상적인 조건에서 대부분의 건강한 성인에게는 이 시스템이 꽤 잘 작동하는 것으로 보인다.

다만 덜 신뢰할 수 있는 상황도 있다.

나이가 들면 갈증 반응이 약해질 수 있다. 질병과 약물은 물과 나트륨 조절을 바꿀 수 있다. 인지저하나 이동 제한은 물에 접근하는 데 방해가 될 수 있다. 더위와 빠른 땀 손실 상황에서는 계획적인 보충이 필요할 수 있다. 전해질 보충이 실제로 언제 유용한지는 별도의 글에서 다룬다.

그래서 수분 섭취 조언은 항상 상황에 맞춰야 한다.

소변 색으로 무엇을 알 수 있을까?

소변 색은 일상에서 소변 농도를 대략 가늠하는 데 유용하다.

더 짙은 노란색 소변은 대개 신장이 더 많은 물을 보존하고 있다는 뜻이다.

하지만 몸에 물이 얼마나 부족한지를 직접 측정하는 것은 아니다.

아침 소변은 원래 더 농축돼 있다. 비타민, 음식, 약물도 색을 바꿀 수 있다. 신장 기능 역시 소변 농축 능력에 영향을 준다.

아주 옅은 소변은 단지 소변이 묽다는 뜻이다.

하루 종일 거의 투명한 소변을 유지하는 것이 일반적인 건강 목표라는 좋은 근거는 없다.

그렇다면 건강한 성인은 물을 얼마나 마셔야 할까?

익숙한 ‘2리터 규칙’을 또 다른 하나의 보편적 숫자로 바꿔야 할 좋은 이유는 찾지 못했다.

일상적인 조건의 건강한 성인이라면 갈증, 식사, 평소 습관에 따라 마시는 것을 합리적인 기준선으로 볼 수 있다.

맹물의 양만 따지는 것보다 총 수분이 더 중요하다.

커피와 차도 수분을 제공한다. 음식도 수분을 제공한다. 이런 공급원을 무시하고 같은 양의 맹물을 다시 추가로 마실 필요는 없다.

수분 손실이 커지면 필요한 양도 늘어난다. 특히 더위, 운동, 발열, 구토, 설사가 그렇다. 임신과 모유수유도 물 회전율을 바꾼다.

신장결석이 반복되는 사람에게는 의도적인 소변량 목표가 적절할 수 있다. 재발성 방광염이 있으면서 평소 매우 적게 마시는 여성도 섭취량을 늘려 이득을 볼 수 있다.

심부전, 진행된 신장질환, 나트륨 조절 장애, 일부 약물은 반대 상황을 만들 수 있다. 이때는 과도한 수분 섭취가 바람직하지 않다.

따라서 유용한 질문은 대개 “모든 사람이 몇 리터를 마셔야 하는가?”가 아니다.

더 정확한 질문은 이쪽에 가깝다. 이 사람이 이 조건에서 손실을 보충하고 생리적 부하를 처리하려면 얼마나 많은 물이 필요한가?

비교적 확실해 보이는 것

사람에게 필요한 물의 양은 차이가 너무 커서 하나의 맹물 섭취량을 모든 사람에게 최적인 처방으로 적용하기 어렵다.

공식 기준값은 대체로 음식과 음료를 통한 총 수분을 뜻한다.

신장은 소변량과 농도를 바꾸면서 꽤 다른 물 섭취량에서도 비교적 안정적인 혈액 화학을 유지할 수 있다.

물 섭취량을 늘리면 수분 관련 생리는 확실히 변한다. 소변량이 늘고, 소변 삼투질 농도가 낮아지며, 코펩틴이 감소할 수 있다.

임상적 이득은 직접적인 기전이 있을 때 가장 분명하며, 특히 신장결석 예방이 그렇다.

반대로 물을 잃거나 배설하는 속도보다 더 빠르게 마시면 과도한 섭취도 해로울 수 있다.

첫 번째 탐색적 NHANES 분석에서는 500 mOsm/kg이 사망이나 신장 위험이 갑자기 악화되는 특별한 경계처럼 작동한다는 증거를 찾지 못했다.

두 번째 NHANES 분석에서는 비교적 낮은 물 섭취량에 실제 개인 수준의 요소가 있음을 확인했다. 반복적으로 섭취량이 낮은 사람은 소변도 더 농축돼 있었다. 다만 한 번의 24시간 회상만으로 분류하면 며칠 뒤의 섭취량과 비교했을 때 상당수 사람이 잘못 분류된다.

아직 불확실한 것

가장 큰 미해결 문제는 만성적인 수분 보존 상태가 그 밖에는 건강한 사람에게 의미 있는 장기 비용을 주는지 여부다.

반복적으로 낮은 섭취량은 더 농축된 소변과 연관된다.

낮은 섭취량은 바소프레신 활성을 높일 수 있다.

높은 코펩틴은 여러 만성질환과 연관된다.

일부 동물실험에서는 만성적인 수분 제한의 해가 나타난다.

여전히 부족한 것은, 지속적으로 섭취량이 낮고 소변이 농축된 건강한 사람이 의도적으로 물을 더 마셨을 때 실제로 더 건강해진다는 것을 보여주는 설득력 있는 장기 인간 실험이다.

코펩틴이나 소변 삼투질 농도가 바뀌었다는 사실만으로는 이 질문에 답할 수 없다.

가장 흥미로운 다음 질문

처음에 우리는 이렇게 물었다.

사람은 물을 몇 리터 마셔야 할까?

이제는 더 나은 연구 질문을 만들 수 있다.

반복적으로 비교적 적게 마시고 지속적으로 물을 보존하는 사람들 가운데, 누가 단지 정상적인 생리 패턴을 보이는 것이고 누가 실제로 물을 더 마셨을 때 이득을 얻는가?

따라서 다음 시험은 건강한 성인을 무작위로 아무나 모집해서는 안 된다.

먼저 총 수분 섭취량이 반복적으로 낮은 사람이면서 강한 수분 보존의 증거가 반복해서 나타나는 사람을 찾아야 한다.

식사, 신장 기능, 소금과 단백질 섭취, 신체활동, 기온, 체격도 함께 측정해야 한다.

그런 다음 참가자를 물 섭취 증가군과 평소 행동 유지군에 무작위 배정하고, 임상적으로 중요한 결과를 추적할 수 있다.

두 번째 NHANES 분석은 원칙적으로 이런 집단을 찾아낼 수 있음을 시사한다.

남은 질문은 행동을 바꾸면 장기 건강이 좋아지는가이다.

아직 모른다.

주요 원저와 핵심 리뷰

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