Сколько воды нужно пить? Что на самом деле показывают исследования

Мы начали с простого вопроса: достаточно ли ориентироваться на жажду или здоровому человеку стоит сознательно пить больше воды? В поисках ответа мы изучили исследования о камнях в почках, вазопрессине, марафонцах, финансировании науки о гидратации производителями воды и экспериментах на животных, а также провели два поисковых анализа данных населения США. Оказалось, что ответ зависит от количества литров меньше, чем мы ожидали.

Короткий ответ

Для здорового взрослого человека в обычных условиях нет убедительно обоснованной универсальной нормы чистой питьевой воды — например, 2, 2.5 или 3 литра в день.

Официальные рекомендации обычно относятся к общему поступлению воды, включая воду из пищи и всех напитков. Потребность в воде также существенно зависит от размеров тела, рациона, температуры, физической нагрузки, беременности, заболеваний и потерь с потом.

Для большинства здоровых взрослых разумной отправной точкой, по-видимому, служат жажда, привычный питьевой режим и приёмы пищи. В некоторых ситуациях сознательно увеличивать потребление жидкости полезно — прежде всего при склонности к камням в почках и, вероятно, у некоторых женщин с рецидивирующим циститом, которые обычно пьют очень мало.

Но остаётся более интересный вопрос: может ли здоровый человек с нормальным водным балансом получить пользу от дополнительной воды за счёт того, что организму придётся меньше работать над её сохранением?

Здесь определённости гораздо меньше.

Сначала мы искали правильное количество литров

Американские ориентиры — около 3.7 литра в день для мужчин и 2.7 литра для женщин — часто приводят так, будто это предписание выпивать именно столько питьевой воды.

Это не так.

Речь идёт об общем поступлении воды, в том числе из пищи и напитков. Кофе учитывается. Чай тоже. Молоко, фрукты, овощи и суп также содержат воду.

Европейское агентство по безопасности продуктов питания предлагает несколько меньшие популяционные ориентиры: около 2.5 литра воды в общей сложности для мужчин и 2.0 литра для женщин в обычных условиях.

Источник	Мужчины	Женщины	Что входит в объём
Национальные академии США	3.7 л/сут	2.7 л/сут	Вся вода из напитков и пищи
EFSA	2.5 л/сут	2.0 л/сут	Вся вода из напитков и пищи

Ни один из этих наборов значений не получен в длительном эксперименте, который показал бы, что люди, получавшие именно такие объёмы, становились здоровее или жили дольше. Это ориентиры для популяций, а не экспериментально установленные оптимальные дозы для каждого человека.

Крупное исследование с использованием изотопов, опубликованное в Science в 2022 году, наглядно показало проблему фиксированных норм. Ямада и коллеги измерили водооборот у 5,604 человек из 26 стран в возрасте от восьми дней до 96 лет. Водооборот зависел от возраста, размеров и состава тела, физической активности, беременности, занятий спортом, температуры, влажности, высоты над уровнем моря и социально-экономических условий.

У человека небольшого телосложения, работающего в офисе в прохладном климате, и у крупного человека, занятого физическим трудом в тропической жаре, потребность в воде неодинакова. Если учитывать это всерьёз, обосновать единое количество литров для всех становится трудно.

Но оставалась другая возможность. Возможно, оптимальный объём у каждого свой, а многие люди всё же пьют меньше, чем было бы физиологически предпочтительно.

Чтобы разобраться, нам пришлось отделить потребление воды от обеспеченности организма водой.

Два выпитых литра ещё не говорят о водном балансе

Представим двух человек, каждый из которых за день выпивает ровно два литра.

Один проводит день за письменным столом. Другой работает на улице в жару и теряет несколько литров с потом.

Выпивают они одинаковый объём, но водный баланс у них разный.

Организм постоянно подстраивается под такие различия. Когда воды относительно мало, почки удерживают её активнее. Важную роль в этом играет гормон аргинин-вазопрессин, или AVP. При повышении AVP почки возвращают в организм больше воды, поэтому объём мочи уменьшается, а её концентрация растёт.

Вместо AVP исследователи часто измеряют копептин: он стабильнее в крови и выделяется вместе с вазопрессином.

Поэтому человек может пить относительно мало, сохраняя нормальные уровни натрия в крови и осмоляльности плазмы. Почки компенсируют небольшой приток воды, удерживая её. Другой человек может пить значительно больше, выделять гораздо менее концентрированную мочу и при этом иметь сходные биохимические показатели крови.

Следовательно, концентрированная моча сама по себе не свидетельствует об опасном обезвоживании. Часто она означает, что система сохранения воды активно работает.

На этом этапе наш исходный вопрос изменился.

Может ли успешная компенсация иметь отдалённую цену?

Представим здорового человека, который привычно пьёт относительно мало.

Натрий крови остаётся в норме. Явных симптомов нет. Почки выделяют меньше мочи, она более концентрированная, а активность вазопрессина несколько выше.

Совершенно ли это безвредно на протяжении нескольких десятилетий?

Контролируемые исследования показывают, что у людей, привычно пьющих мало, увеличение потребления воды может повышать объём мочи, снижать её осмоляльность и уровень копептина. В наблюдательных исследованиях повышенный копептин также был связан с диабетом, хронической болезнью почек и рядом других неблагоприятных исходов.

Возможный механизм существует: хронически низкая доступность воды может поддерживать повышенную активность вазопрессина, а такое физиологическое состояние со временем может влиять на здоровье.

Но есть и несколько причин для осторожности. На копептин влияет не только потребление воды. Его уровень может меняться при нарушениях функции почек и обмена веществ. Само заболевание тоже способно изменять показатели гидратации, которые впоследствии связывают с болезнью.

Поэтому особенно полезны рандомизированные исследования.

Их оказалось удивительно мало.

В систематический обзор вошли лишь 18 рандомизированных исследований

В систематическом обзоре 2024 года в JAMA Network Open проверили 1,464 публикационные записи, посвящённые изменению ежедневного потребления воды.

Критериям включения соответствовали лишь 18 рандомизированных клинических исследований.

Исследования сильно различались и нередко были небольшими. В них изучали камни в почках, инфекции мочевых путей, снижение веса, мигрень, контроль глюкозы, гипотонию и ряд других исходов. В целом доказательная база оставалась ограниченной.

Тем не менее прослеживалась полезная закономерность: наиболее ясные клинические результаты получали при состояниях, для которых у дополнительной воды был прямой физический механизм действия.

Лучший пример — камни в почках.

Исследование	Участники	Вмешательство	Основной результат
Borghi, 1996	199 человек после первого кальциевого камня	Увеличение потребления воды	Рецидив: 12/99 против 27/100
Hooton, 2018	140 женщин с рецидивирующим циститом, пьющих мало жидкости	+1.5 л/сут	1.7 против 3.2 эпизода цистита в год
CKD WIT, 2018	631 взрослый с ХБП 3-й стадии	Увеличение потребления воды	Копептин снизился; скорректированная разница рСКФ −0.3, статистически незначима
PUSH, 2026	1,658 человек с мочекаменной болезнью	Интенсивная программа поддержки питьевого режима	Симптомные события: 19% против 20%; отношение рисков 0.96

Камни в почках: самый наглядный аргумент в пользу дополнительной воды

Многие почечные камни образуются, когда концентрация камнеобразующих веществ в моче становится достаточно высокой.

Увеличение объёма мочи снижает их концентрацию.

В классическом пятилетнем рандомизированном исследовании Борги и коллег 199 человек после первого кальциевого камня распределили в группу увеличенного потребления воды или в группу привычного поведения.

Повторное образование камней произошло у 12 из 99 участников, увеличивших потребление воды, и у 27 из 100 участников контрольной группы.

Механизм понятен, а разница была существенной.

Гораздо более крупное исследование добавило важное уточнение. Результаты исследования PUSH опубликованы в The Lancet в марте 2026 года. В него вошли 1,658 человек с мочекаменной болезнью и низким суточным объёмом мочи.

Участники основной группы получали многокомпонентную программу увеличения потребления жидкости: индивидуальные питьевые назначения, сопровождение, денежные стимулы и другие средства поддержки соблюдения рекомендаций. Контрольная группа получала помощь в соответствии с клиническими рекомендациями.

При медиане наблюдения 738 дней симптомные каменные события произошли у 154 из 826 участников (19%) основной группы и у 165 из 832 (20%) контрольной. Отношение рисков составило 0.96 (95% ДИ 0.77–1.20). Объём мочи увеличился в обеих группах и оставался умеренно выше в основной.

Таким образом, в этом исследовании интенсивная программа увеличения потребления жидкости не снизила частоту симптомных рецидивов по сравнению с помощью по клиническим рекомендациям.

Это не означает, что объём мочи неважен. Физиологические различия между группами были значительно меньше, чем можно предположить по названиям «вмешательство» и «контроль». Обе группы уже получали помощь, направленную на профилактику камней.

Поэтому при профилактике камней клинически полезным ориентиром может быть объём мочи, а не количество литров, указанное в питьевых рекомендациях.

Рецидивирующий цистит: выраженный эффект в строго определённой группе

В рандомизированном исследовании, опубликованном в 2018 году, участвовали 140 женщин до менопаузы с рецидивирующим циститом, которые обычно выпивали менее 1.5 литра жидкости в день.

Половине участниц предложили в течение года ежедневно дополнительно выпивать 1.5 литра воды.

В этой группе повторных эпизодов цистита было существенно меньше. Объём мочи также заметно увеличился.

Возможный механизм понятен: больший объём мочи и более частое мочеиспускание могут сокращать время пребывания бактерий в мочевых путях.

Мы изучили работу внимательнее, поскольку её финансировала Danone Nutricia Research, несколько авторов работали в Danone Research, а воду предоставляла Evian.

Исходный протокол показал, что ещё до начала набора исследование предназначалось именно для женщин, пьющих мало жидкости. Оно не начиналось с общей популяции и не было переориентировано на эту группу после получения результатов.

Однако позднее критерии включения изменили. Набор приостановили и добавили требование: осмоляльность мочи не ниже 500 мОсм/кг. Статистический план предусматривал сравнение участниц, набранных до и после этого изменения. В опубликованной статье и общедоступных результатах мы такого сравнения не нашли.

Доступные материалы не позволяют установить, почему его не представили.

Для нашего основного вопроса важнее всего состав участниц. Исследование проводили у женщин, которые и до него пили необычно мало. Оно подтверждает пользу увеличения потребления воды в этой группе, но гораздо меньше говорит о том, стоит ли здоровому человеку с обычным питьевым режимом добавлять ещё литр.

Исследование при болезни почек изменило наш взгляд на маркеры гидратации

В исследовании CKD WIT участвовал 631 взрослый с хронической болезнью почек 3-й стадии.

Участников случайным образом распределили в группу сопровождения для увеличения потребления воды или в группу сохранения привычного питьевого режима.

Вмешательство явно изменило водный обмен. Прирост суточного объёма мочи в основной группе был примерно на 0.6 литра в день больше, а копептин плазмы снизился на 2.2 пмоль/л относительно контроля.

Функция почек не улучшилась.

Среднее снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации, или рСКФ, за год составило 2.2 мл/мин/1.73 м² в основной группе и 1.9 в контрольной. Скорректированная разница составила всего −0.3.

Это различие оказалось важным для дальнейшего разбора.

Дополнительная вода может разбавлять мочу, увеличивать её объём и снижать копептин. Это реальные физиологические эффекты. Но сами по себе они не показывают, изменился ли риск заболевания.

Почему значение 500 мОсм/кг стало важным

Осмоляльность мочи характеризует её концентрацию.

Чем выше показатель, тем больше растворённых веществ приходится на количество воды.

В 2015 году Перрье и коллеги предложили использовать осмоляльность суточной мочи около 500 мОсм/кг как практический показатель «оптимальной гидратации». Несколько расчётов в статье дали значения примерно в этом диапазоне. В исследовании участвовали 95 взрослых; несколько авторов были связаны с Danone Research.

Позднее это число вошло в более широкую концепцию «гидратации для здоровья».

В последующем обзоре предлагалось общее поступление воды примерно от 2.5 до 3.5 литра в день — достаточное для образования около 2–3 литров мочи с осмоляльностью ниже 500 мОсм/кг. Целью было не только предотвращение клинического обезвоживания, но и снижение активности вазопрессина и физиологических усилий по сохранению воды.

Мы захотели проверить, выглядит ли значение 500 как настоящая биологическая граница в данных о здоровье.

Так появился наш первый анализ National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) — Национального исследования здоровья и питания, крупной программы США, которую ведут Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и входящий в их состав Национальный центр статистики здравоохранения.

Наш первый анализ NHANES: происходит ли что-то особенное при 500?

Мы провели поисковый анализ индивидуальных данных участников NHANES 2011–2012.

В основной анализ вошли взрослые в возрасте от 51 до 70 лет. По идентификаторам участников мы связали осмоляльность разовой пробы мочи с показателями функции почек и доступными данными последующего наблюдения за смертностью.

Это исследование не проходило научного рецензирования. Анализ смертности включал 1,655 человек и 66 смертей. В основных расчётах мы не учитывали полный выборочный дизайн NHANES с весами, стратами и первичными единицами отбора. Осмоляльность мочи измеряли однократно, а анализ почечных показателей был поперечным.

Вопрос был узким: выглядит ли 500 мОсм/кг как особая граница риска?

Нет.

Среди участников с осмоляльностью мочи ниже 500 нескорректированная смертность составила 4.76%. При 500–799 она составляла 3.93%, а при 800 и выше — 2.82%.

Эти нескорректированные доли нельзя считать доказательством защитного действия концентрированной мочи. На такую связь могут влиять многие факторы.

После поправки на возраст и пол осмоляльность мочи 500 мОсм/кг и выше по-прежнему не была связана с повышенной смертностью. Отношение рисков составило 0.71 при 95% доверительном интервале 0.43–1.16.

Для нашего комбинированного почечного исхода отношение шансов с поправкой на возраст и пол составило 0.87 (0.67–1.13).

Мы также повторили анализ смертности для порогов от 300 до 900 мОсм/кг, не ограничиваясь заранее выбранным значением 500.

Заметного изменения риска около 500 не обнаружилось.

Результат позволяет сделать лишь ограниченный вывод: в этом наборе данных 500 мОсм/кг не выглядели убедительно подтверждённой границей между безвредным и вредным состоянием гидратации.

У концентрации мочи как прямой оценки обеспеченности водой была и другая проблема.

Функция почек сама влияет на концентрацию мочи

Для образования концентрированной мочи необходима сохранная работа почек.

По мере прогрессирования заболевания почек их концентрационная способность может ухудшаться.

Поэтому относительно разбавленная моча бывает не только у тех, кто много пьёт, но и у тех, чьи почки хуже удерживают воду.

В документации NHANES Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) отмечают, что осмоляльность мочи может отражать как состояние гидратации, так и нарушение функции почек.

В независимый анализ NHANES 2009–2012 вошли 7,373 участника; использовались модели с учётом весов выборки и более широкого набора поправок.

Вначале в самом высоком квартиле осмоляльности мочи неблагоприятные почечные исходы встречались реже, но после полной корректировки связь перестала быть статистически значимой. Её характер также различался в зависимости от функции почек.

Поэтому осмоляльность мочи полезна для понимания физиологии, но её трудно трактовать как универсальный показатель здоровья.

На этом этапе стала важна ещё одна принципиальная проблема.

Во многих исследованиях людей относят к «потребляющим мало воды» на основании данных всего за один день.

Насколько устойчива такая классификация?

Наш второй анализ NHANES: существуют ли люди, которые устойчиво пьют мало?

В NHANES 2011–2012 у многих участников собрали два подробных опроса о питании за предыдущие 24 часа.

Первый проводили лично. Второй — по телефону через 3–10 дней.

Для второго поискового анализа мы отобрали взрослых от 20 лет с двумя надёжными опросами о питании, подходящим выборочным весом для двухдневных данных и результатом измерения осмоляльности мочи.

В итоговую выборку вошли 4,134 взрослых.

Основным показателем было не количество чистой питьевой воды. Мы использовали суммарное содержание воды в пище, напитках и питьевой воде.

Это важно: человек, который пьёт мало чистой воды, всё же может получать значительное её количество из кофе, чая, фруктов, овощей, молока и других продуктов и напитков.

Связь между потреблением воды в два дня была умеренной. Корреляция Пирсона с учётом весов выборки составила 0.478. Невзвешенная корреляция Спирмена — 0.527.

Более информативными оказались переходы между группами потребления.

Среди участников, попавших в нижнюю четверть по общему поступлению воды в день 1, 50.7% снова оказались в нижней четверти в день 2.

Если бы положение в распределении в эти два дня не было связано, мы ожидали бы около 25%.

На другом конце распределения 53.3% участников из верхней четверти остались в ней и в день 2.

Это говорит о том, что относительный уровень потребления воды действительно имеет индивидуальную составляющую.

Однако очень устойчивым его назвать нельзя. Почти половина людей, отнесённых к группе низкого потребления в один день, через несколько дней уже не входили в нижнюю четверть.

Это имеет значение для наблюдательных исследований, основанных на одном суточном опросе о питании.

Затем мы сравнили концентрацию мочи при разных двухдневных профилях потребления.

У участников, остававшихся в нижней четверти потребления воды в оба дня, медиана осмоляльности мочи составила 697 мОсм/кг.

У тех, кто попал в нижнюю четверть только в день 1, медиана составила 655.

У тех, кто попал в неё только в день 2, — 644.

У участников, ни разу не попавших в нижнюю четверть, медиана составила 619 мОсм/кг.

Распределения существенно перекрываются. И всё же в группе устойчиво низкого потребления моча была более концентрированной, чем в группе без низкого потребления.

Мы проверили эту закономерность другими способами.

Когда низкое потребление определяли отдельно для мужчин и женщин, медиана осмоляльности мочи в группе устойчиво низкого потребления составила 701 мОсм/кг против 613 в группе без низкого потребления.

Простой порог примерно 2 литра суммарной воды в день дал сходный результат: 695 мОсм/кг у людей ниже этого уровня в оба дня и 617 у тех, кто превышал его в оба дня.

Эти анализы не показывают, что привычно низкое потребление вызывает заболевания.

Они отвечают на предшествующий методологический вопрос: относительно устойчивый фенотип низкого потребления воды, по-видимому, существует, но повторные измерения выявляют его гораздо лучше, чем данные за один день.

Это важно, поскольку подсказывает, как в дальнейшем проверять основную гипотезу о гидратации.

Вопрос финансирования

Изучая литературу об «оптимальной гидратации», копептине и целевом значении 500 мОсм/кг, мы неоднократно встречали Danone.

Вода — значительная часть бизнеса Danone. В отчётности за 2025 год на направление Waters приходилось около 18% продаж группы, а компания называла себя вторым по величине производителем упакованной воды в мире.

У нескольких влиятельных работ о гидратации есть авторы, связанные с Danone Research, включая исследование, предложившее ориентир около 500 мОсм/кг. В исследовании рецидивирующего цистита также участвовали сотрудники Danone Research.

Само по себе это не делает исследования недостоверными.

Более существенный вопрос — может ли коммерческое финансирование влиять на то, какие научные вопросы получают постоянное внимание.

Производителю воды необязательно доказывать, что определённая марка полезнее водопроводной воды, чтобы выиграть от общего перехода к сознательному увеличению её потребления.

Рассмотренные исследования не подтверждали простую версию о намеренном получении положительных результатов. Часть работ, связанных с индустрией, дала положительные результаты, часть — нет.

Возможное влияние скорее проявляется в выборе приоритетов и постановке вопросов: снова и снова изучается, не слишком ли мало люди пьют, не должна ли моча быть более разбавленной и не стоит ли снижать вазопрессин.

Более широкий вопрос проверялся напрямую реже: живут ли в остальном здоровые люди дольше и реже ли болеют, если сознательно пьют больше, чем пили бы в рамках привычного поведения?

Данные о долголетии людей менее впечатляющи, чем изменения маркеров гидратации

Метаанализ 2021 года объединил семь проспективных когорт — примерно 116,800 участников и 14,754 смерти.

В основных сравнениях ни потребление питьевой воды, ни общее поступление воды не показали убедительной связи со смертностью от всех причин. Большее общее поступление воды было связано с меньшей сердечно-сосудистой смертностью, а некоторые анализы зависимости «доза — ответ» дали дополнительные сигналы.

Это наблюдательные исследования, а потребление воды трудно измерять на протяжении длительного времени.

Наш собственный двухдневный анализ NHANES показывает часть проблемы: за несколько дней положение человека в распределении потребления может заметно измениться.

Один опрос о питании может неплохо описывать вчерашний день, но при этом плохо отражать привычное потребление за многие годы.

Эксперименты на животных позволяют строже контролировать условия.

Результат на мышах интересен, но эксперимент был небольшим

В исследовании NIH 2019 года мышам с месячного возраста умеренно ограничивали воду на протяжении всей жизни.

У этих мышей моча стала более концентрированной, появились метаболические, воспалительные и дегенеративные изменения. По данным авторов, продолжительность жизни была примерно на шесть месяцев, или 18%, меньше, чем в контроле.

Однако сравнение выживаемости включало всего 11 контрольных мышей и 6 мышей с ограничением воды.

Это полезные данные о причинной связи, но 18% нельзя считать точной, надёжно установленной оценкой эффекта хронического умеренного ограничения воды.

Крупного независимого повторения пожизненного эксперимента мы не нашли.

Эксперименты на плодовых мушках позволили взглянуть на вопрос с другой стороны.

Плодовые мушки: потребность в воде зависит от остального рациона

В экспериментах на Drosophila дополнительная вода мало влияла на продолжительность жизни при обычном рационе.

Картина менялась, когда в рационе было гораздо больше сахара.

Исследование 2020 года показало, что высокое содержание сахара нарушало водный баланс и сокращало жизнь. Доступ к дополнительной воде устранял значительную часть избыточной смертности, хотя ожирение, повышенная глюкоза и инсулинорезистентность сохранялись.

В рассмотренных нами экспериментах по мере увеличения концентрации сахара продолжительность жизни без дополнительной воды сокращалась всё сильнее. Дополнительная вода устраняла значительную часть смертности, связанной с водным балансом.

В близких по теме экспериментах выявляли взаимодействия с солью и более насыщенными рационами.

Полезный вывод здесь не в том, что питьевое поведение мушек можно напрямую превратить в рекомендации для людей.

Он в том, что потребность в воде нельзя рассматривать отдельно от веществ, которые почкам необходимо выводить.

Соль и белок меняют потребность в воде

Почки должны выводить натрий, калий, мочевину и другие растворённые вещества.

Допустим, за день почкам нужно вывести 1,000 условных единиц растворённых веществ.

При объёме мочи 1.2 литра средняя концентрация составит около 833 единиц на литр.

Если то же количество веществ выводится в 2.5 литра, концентрация снизится примерно до 400.

Есть и другой путь: уменьшить количество растворённых веществ, которые необходимо вывести.

Поэтому рацион имеет значение.

Соль увеличивает нагрузку растворёнными веществами на почки. Белок вносит вклад преимущественно через мочевину. Потери с потом, физическая активность и температура меняют водную часть этого соотношения.

Поэтому два человека, выпивающие одинаковые два литра, могут создавать совершенно разную нагрузку на системы регуляции водного баланса.

Особенно ясно это проявилось в исследованиях тяжёлого труда в жару.

При тяжёлой работе в жару даже пяти литров бывает недостаточно

Некоторые сельскохозяйственные рабочие в Центральной Америке сообщают, что выпивают пять-шесть литров за рабочий день, и при этом у них всё равно выявляют признаки острой нагрузки на почки.

Потери воды и физическая нагрузка у них чрезвычайно велики.

Тяжёлая работа в жару усиливает потоотделение, повышает температуру тела, изменяет почечный кровоток и создаёт дополнительную метаболическую и воспалительную нагрузку.

В таких группах больше пить могут именно те, кто выполняет самую тяжёлую работу и теряет больше всего воды.

Это даже может создавать наблюдаемую связь между более высоким заявленным потреблением воды и худшими почечными исходами.

Программы, сочетавшие воду, электролиты, отдых и тень, снижали повреждение почек в этих условиях. Но поскольку одновременно менялось несколько факторов, они не показывают, какая доля пользы была связана только с водой.

Практический вывод: объём вроде пяти литров в одних условиях может быть подходящим или недостаточным, а в других — избыточным.

Бостонский марафон иллюстрирует противоположную проблему.

Бостонский марафон показал опасность избытка воды

В классическом исследовании Бостонского марафона пригодные для анализа пробы крови после финиша предоставили 488 бегунов.

У тринадцати процентов выявили гипонатриемию, определённую как натрий сыворотки 135 ммоль/л или ниже. У трёх бегунов, 0.6%, натрий был критически низким — 120 ммоль/л или ниже.

Одним из самых сильных факторов риска была прибавка массы тела за время забега. Скорректированное отношение шансов составило 4.2.

При длительной нагрузке вазопрессин может оставаться повышенным из-за самой нагрузки, боли, тошноты, жары и других стрессовых сигналов. Поэтому почки могут удерживать воду, пока спортсмен продолжает пить.

Если поступление превышает потери и выведение, концентрация натрия в сыворотке снижается.

В тяжёлых случаях это может привести к отёку мозга, судорогам, коме и смерти.

Это реальный предел применимости простого совета «пейте как можно больше».

Достаточно ли ориентироваться на жажду?

Распространённое утверждение, что жажда возникает только после значительного обезвоживания, слишком упрощённо.

Регуляция жажды может работать на опережение.

Нейрофизиологические исследования на животных показывают, что управляющие жаждой нейронные цепи реагируют на еду и питьё ещё до полного изменения состава крови. Питьё во время еды, перед сном или перед ожидаемой потерей воды может носить упреждающий характер.

Люди тоже пьют не только из-за острой жажды: вместе с едой, после пробуждения, перед тренировкой и просто потому, что напитки доступны.

Таким образом, обычная регуляция водного баланса объединяет жажду, усвоенные привычки, приёмы пищи, удержание воды почками и гормональные сигналы.

У большинства здоровых взрослых в обычных условиях эта система, по-видимому, работает достаточно хорошо.

Но бывают ситуации, когда она менее надёжна.

С возрастом реакция жажды может ослабевать. Болезни и лекарства могут менять регуляцию воды и натрия. Когнитивные нарушения или ограниченная подвижность могут затруднять доступ к воде. При жаре и быстрых потерях с потом может потребоваться плановое восполнение жидкости.

Поэтому рекомендации о питьевом режиме должны учитывать обстоятельства.

О чём говорит цвет мочи?

Цвет мочи полезен как приблизительный повседневный ориентир её концентрации.

Более тёмная жёлтая моча обычно означает, что почки удерживают больше воды.

Но он не измеряет напрямую дефицит воды в организме.

Утренняя моча естественным образом более концентрированная. Витамины, продукты и лекарства могут менять её цвет. На концентрационную способность влияет и функция почек.

Очень светлая моча означает лишь то, что она разбавленная.

Нет убедительных доказательств, что поддержание почти прозрачной мочи в течение всего дня должно быть общей целью для здоровья.

Так сколько воды пить здоровому взрослому?

Мы не нашли веских оснований заменять привычное правило двух литров другой универсальной цифрой.

Для здорового взрослого в обычных условиях разумная основа — привычное питьё с учётом жажды, приёмов пищи и повседневного распорядка.

Общее поступление воды важнее одного лишь объёма чистой воды.

Кофе и чай дают воду. Пища тоже даёт воду. Не нужно «компенсировать» эти источники, выпивая такой же объём ещё раз в виде чистой воды.

Потребность растёт вместе с потерями, особенно при жаре, физической нагрузке, лихорадке, рвоте и диарее. Беременность и грудное вскармливание также меняют водооборот.

При рецидивирующих камнях в почках может быть уместна конкретная цель по объёму мочи. Женщинам с рецидивирующим циститом, которые обычно пьют очень мало, увеличение потребления может принести пользу.

Сердечная недостаточность, тяжёлая болезнь почек, нарушения регуляции натрия и некоторые лекарства могут создавать противоположную ситуацию, когда избыток жидкости нежелателен.

Поэтому полезный вопрос редко звучит как «Сколько литров должен пить каждый человек?».

Точнее спросить: сколько воды нужно этому человеку в этих условиях, чтобы восполнить потери и справиться с физиологической нагрузкой?

Что можно считать достаточно хорошо установленным

Потребность людей в воде слишком различается, чтобы один объём чистой воды был оптимальным назначением для всех.

Официальные ориентиры обычно относятся ко всей воде из пищи и напитков.

Почки могут поддерживать относительно стабильный состав крови при очень разном поступлении воды, изменяя объём и концентрацию мочи.

Увеличение потребления воды надёжно меняет физиологию водного обмена: может повышать объём мочи, снижать её осмоляльность и уровень копептина.

Клиническая польза наиболее ясна там, где есть прямой механизм действия, особенно при профилактике камней в почках.

Избыточное потребление тоже может вредить, если вода поступает быстрее, чем теряется или выводится.

В нашем первом поисковом анализе NHANES мы не нашли подтверждения, что 500 мОсм/кг — особый порог, при котором риск смерти или почечных нарушений резко возрастает.

Второй анализ NHANES показал, что относительно низкое потребление воды имеет реальную индивидуальную составляющую. Повторно низкое потребление также было связано с более концентрированной мочой. Однако один суточный опрос относит значительную часть людей не к той группе, в которую они попадут по потреблению через несколько дней.

Что остаётся неясным

Главный нерешённый вопрос — имеет ли хроническое удержание воды существенную отдалённую цену для в остальном здоровых людей.

Повторно низкое потребление связано с более концентрированной мочой.

Меньшее поступление воды может повышать активность вазопрессина.

Повышенный копептин связан с несколькими хроническими заболеваниями.

Некоторые эксперименты на животных показывают вред хронического ограничения воды.

Но по-прежнему не хватает убедительного длительного эксперимента на людях, который показал бы, что здоровые люди с устойчиво низким потреблением и концентрированной мочой становятся здоровее, если сознательно пьют больше.

Само по себе изменение копептина или осмоляльности мочи на этот вопрос не отвечает.

Самый интересный следующий вопрос

Вначале мы спрашивали:

Сколько литров воды должен пить человек?

Теперь можно точнее сформулировать исследовательский вопрос:

Кто из людей, которые раз за разом пьют относительно мало и устойчиво удерживают воду, просто демонстрирует нормальный физиологический вариант, а кому дополнительная вода действительно принесёт пользу?

Поэтому в следующее исследование не стоит набирать просто случайных здоровых взрослых.

Сначала нужно выявить людей с повторно низким общим поступлением воды и повторными признаками её более активного удержания.

Также необходимо измерять параметры рациона, функцию почек, потребление соли и белка, физическую активность, температуру и размеры тела.

Затем участников можно случайным образом распределить в группу увеличенного потребления воды или привычного поведения и наблюдать за клинически значимыми исходами.

Наш второй анализ NHANES позволяет предположить, что такую группу в принципе можно выявить.

Остаётся выяснить, улучшит ли изменение её поведения здоровье в долгосрочной перспективе.

Пока мы этого не знаем.

Основные первичные источники и ключевые обзоры

1. Национальные академии наук, инженерии и медицины США. Референтные нормы потребления воды, калия, натрия, хлорида и сульфата. National Academies Press.
2. Экспертная группа EFSA по диетическим продуктам, питанию и аллергии. Научное заключение о референтных нормах потребления воды. EFSA Journal. 2010;8(3):1459. doi:10.2903/j.efsa.2010.1459.
3. Yamada Y и соавт. Различия в водообороте человека, связанные с окружающей средой и образом жизни. Science. 2022;378:909–915. doi:10.1126/science.abm8668.
4. Hakam N и соавт. Результаты рандомизированных клинических исследований изменения ежедневного потребления воды: систематический обзор. JAMA Network Open. 2024;7:e2447621. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.47621.
5. Borghi L и соавт. Объём мочи, вода и рецидивы идиопатического кальциевого нефролитиаза: 5-летнее рандомизированное проспективное исследование. Journal of Urology. 1996;155:839–843.
6. Desai AC и соавт. Профилактика мочевых камней с помощью гидратации: рандомизированное клиническое исследование вмешательства для повышения приверженности. The Lancet. 2026;407:1171–1181. doi:10.1016/S0140-6736(25)02637-6. Исправление к публикации вышло в августе 2026 года.
7. Hooton TM и соавт. Влияние увеличения ежедневного потребления воды у женщин до менопаузы с рецидивирующими инфекциями мочевых путей: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Internal Medicine. 2018;178:1509–1515. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4204.
8. Clark WF и соавт. Влияние сопровождения для увеличения потребления воды на снижение функции почек у взрослых с хронической болезнью почек: рандомизированное клиническое исследование CKD WIT. JAMA. 2018;319:1870–1879. doi:10.1001/jama.2018.4930.
9. Perrier ET и соавт. Осмоляльность суточной мочи как физиологический показатель достаточного потребления воды. Disease Markers. 2015. doi:10.1155/2015/231063.
10. Perrier ET и соавт. Гипотеза «гидратации для здоровья»: повествовательный обзор подтверждающих данных. European Journal of Nutrition. 2021;60:1167–1180. doi:10.1007/s00394-020-02296-z.
11. Kitiwan BK и соавт. Связь осмоляльности мочи со сниженной функцией почек и/или альбуминурией в США. BMC Nephrology. 2021. doi:10.1186/s12882-021-02478-9.
12. Almond CSD и соавт. Гипонатриемия у участников Бостонского марафона. New England Journal of Medicine. 2005;352:1550–1556. doi:10.1056/NEJMoa043901.
13. Allen MD и соавт. Недостаточная гидратация перестраивает метаболизм, способствует дегенеративным заболеваниям и сокращает жизнь. JCI Insight. 2019;4:e130949. doi:10.1172/jci.insight.130949.
14. van Dam E и соавт. Вызванные сахаром ожирение и инсулинорезистентность не связаны напрямую с сокращением выживаемости у дрозофил. Cell Metabolism. 2020;31:710–725.e7. doi:10.1016/j.cmet.2020.02.016.
15. Majdi M и соавт. Общее потребление воды, питьевая вода и риск общей и сердечно-сосудистой смертности: систематический обзор и метаанализ зависимости «доза — ответ» в проспективных когортных исследованиях. International Journal of Clinical Practice. 2021;75:e14878. doi:10.1111/ijcp.14878.
16. Поисковые анализы NHANES 2011–2012 от The Null Institute. В одном анализе изучались осмоляльность мочи, почечные показатели и связанные данные о смертности; во втором — двухдневное общее поступление воды и осмоляльность разовой пробы мочи. Эти анализы не проходили научного рецензирования и представлены как поисковые проверки конкретных гипотез, а не как самостоятельные клинические доказательства.