Ополаскиватель для рта вреден? Почему уничтожение бактерий может быть ошибочной целью

Антисептический ополаскиватель действительно убивает бактерии и уменьшает зубной налёт. Но делает ли это рот здоровее? Мы пошли от очевидной идеи «меньше бактерий — лучше» к данным о кариесе, микробиоме, нитрите, кислотности и давлении. В итоге оказалось, что количество бактерий, их функции и здоровье человека — три разные вещи.

Сначала важное уточнение

«Ополаскиватель для рта» — не одно средство. Есть антисептические ополаскиватели, которые подавляют бактерии. Есть фторсодержащие средства, задача которых в первую очередь защищать зубы от кариеса. Есть средства от запаха, перекисные растворы и фактически косметические продукты.

Эта статья в основном о сильных антисептических ополаскивателях, особенно о хлоргексидине (CHX). Это не аргумент против фторсодержащих ополаскивателей и не аргумент против короткого курса антисептика, если он назначен по конкретной стоматологической причине. Американская стоматологическая ассоциация тоже разделяет косметические и терапевтические ополаскиватели по назначению [3].

Первая странность: уничтожение бактерий не слишком хорошо защищает зубы

Если бактерии полости рта — главный враг, мощный антисептик должен хорошо предотвращать кариес.

Но эта гипотеза работает хуже, чем кажется.

В одном необычно прямом эксперименте 14 человек в течение четырёх недель носили во рту настоящие образцы эмали и дентина. Они дважды в день полоскали рот либо 0,2% хлоргексидином, либо физиологическим раствором.

После этого исследователи измерили потерю минералов. Хлоргексидин не уменьшил деминерализацию эмали или дентина статистически значимо по сравнению с физраствором. При этом он её и не увеличил [4].

Можно было бы списать это на маленькое исследование. Но большое исследование даёт похожий результат.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 1 101 человека в возрасте 60–75 лет наблюдали до пяти лет. Регулярное использование хлоргексидина не дало статистически значимой защиты здоровых поверхностей зубов по сравнению с плацебо [5].

Получается первое важное противоречие:

Сильный антибактериальный эффект не означает сильную защиту от кариеса.

Рот не является поверхностью, которую нужно стерилизовать

Простая модель выглядит так:

бактерии → кислота → повреждение зуба

Но микробное сообщество рта состоит из множества организмов, выполняющих разные функции.

Одни процессы создают кислоты. Другие помогают их нейтрализовать. Некоторые бактерии перерабатывают аргинин и мочевину с образованием аммиака, который повышает локальный pH. Слюна тоже участвует в буферировании. Кроме того, микробы конкурируют между собой за питание и пространство.

Поэтому рот больше похож на экосистему, чем на инфекцию, которую нужно просто продезинфицировать.

Это не значит, что «бактерии полезны». Это значит, что само слово «бактерии» слишком грубое измерение.

Можно посчитать всех обитателей леса, но это мало скажет о том, нормально ли работает лес. С полостью рта похожая проблема.

Потом мы нашли ещё более странный эксперимент

Некоторые бактерии во рту выполняют реакцию, которая на первый взгляд вообще не связана со стоматологией.

Они превращают нитрат в нитрит.

Часть нитрата поступает из пищи, циркулирует в организме и снова попадает в слюну. Оральные бактерии превращают часть нитрата в нитрит, который затем может участвовать в образовании оксида азота, NO. А NO участвует в регуляции сосудов [6].

Что происходит, если использовать сильный антисептик?

В рандомизированном исследовании с 45 здоровыми участниками хлоргексидин резко снизил фактическую способность микробиома производить нитрит.

Пока всё ожидаемо.

Но секвенирование показало странную вещь. Относительная доля видов бактерий, которые считались потенциальными производителями нитрита, увеличилась.

Предполагаемых нитрит-продуцирующих бактерий стало больше. А самого нитрита производилось меньше [2].

Это меняет картину.

Наличие бактерии не равно наличию функции.

Бактерия, способная выполнять определённую реакцию, не обязательно будет выполнять её с той же интенсивностью, если изменились соседние микроорганизмы, pH, доступные вещества и вся локальная среда.

Ополаскиватель меняет не только количество бактерий, но и химию

В другом эксперименте 36 здоровых людей использовали хлоргексидин семь дней.

Изменился микробиом слюны. Но изменилась и химия: снизился pH слюны, снизилась её буферная способность, повысились лактат и глюкоза, уменьшилось количество нитрита в слюне и плазме [7].

Это породило следующую тревожную гипотезу.

Если антисептик подавляет бактерии, но оставляет после себя более кислую среду, может быть, он делает зубы более уязвимыми?

Мы проверили это по прямым исследованиям деминерализации и по долгосрочным исследованиям кариеса.

Гипотеза не выдержала.

Изменение химии есть. Убедительного роста кариеса из-за хлоргексидина мы не нашли.

Это важное различие: биологический механизм может быть реальным, но не приводить к существенному клиническому результату.

А что с давлением?

Здесь нитратная ветка становится неожиданно системной.

В одном раннем эксперименте семь дней антисептического ополаскивателя сопровождались примерно 90% снижением образования нитрита во рту, 25% снижением нитрита в плазме и небольшим ростом давления примерно на 2–3,5 мм рт. ст. [6].

Интересно, но это ещё не окончательный ответ.

В метаанализ 2026 года вошли пять подходящих исследований. Средняя разница по систолическому давлению составила всего +1,56 мм рт. ст., при 95% доверительном интервале от −0,67 до +3,80 мм рт. ст. Результат не был статистически значимым. Диастолическое давление практически не изменилось [8].

Поэтому фраза «ополаскиватель повышает давление» слишком сильная.

Корректнее так: антисептический ополаскиватель может вмешиваться в бактериальный путь, связанный с метаболизмом нитрата. Насколько это важно для сердечно-сосудистой системы обычного человека, пока неясно.

Восстанавливается ли микробиом после отмены?

В основном, возможно. Но не мгновенно и не одинаково во всех участках рта.

В исследовании 2024 года 20 пациентов с заболеваниями пародонта использовали 0,2% хлоргексидин дважды в день четыре недели. Слюну и зубной налёт анализировали до лечения, сразу после него и ещё через четыре недели после отмены.

Во время использования хлоргексидина микробное разнообразие уменьшилось.

Через четыре недели после отмены микробиом слюны восстановился заметно лучше. А микробиом зубного налёта ещё не полностью вернулся к исходному разнообразию [9].

Это не доказывает постоянного повреждения. Наблюдение просто было недостаточно длинным.

Но это показывает, что экосистема не обязательно возвращается к прежнему состоянию сразу после последнего полоскания.

Значит, антисептический ополаскиватель вреден?

Это всё ещё неправильный бинарный вопрос.

У хлоргексидина есть реальная польза.

Обзор Cochrane показал выраженное снижение зубного налёта и уменьшение гингивита, когда хлоргексидин использовали дополнительно к обычной механической гигиене [1].

Поэтому нельзя честно рассказать простую интернет-историю:

ополаскиватель разрушает микробиом и вреден.

Данные этого не подтверждают.

Но и противоположная история слишком проста:

чем больше бактерий убить, тем здоровее рот.

Она тоже не выдерживает проверки.

Данные скорее указывают на компромисс. Сильный антисептик может улучшать один параметр системы, например уменьшать налёт и воспаление дёсен, одновременно нарушая другие функции микробиома.

И ценность такого компромисса зависит от того, зачем средство используется.

Короткий терапевтический курс после стоматологической процедуры и постоянное ежедневное подавление микробиома здорового рта годами — совершенно разные ситуации.

Возможно, ошибка в самой идее «бактериального счётчика»

Мы часто смешиваем три разные вещи:

Количество бактерий ≠ функции микробиома ≠ здоровье человека

Антисептик может уменьшить число бактерий.

Это ещё не говорит, что произошло с функциями микробиома.

А изменение функции, даже если оно хорошо измеряется, ещё не означает заметный эффект на здоровье.

Хлоргексидин даёт примеры всех трёх уровней. Он хорошо уменьшает налёт. Он может сильно подавлять нитратный метаболизм. Но его влияние на кариес довольно слабое, а среднее влияние на давление, судя по имеющимся данным, очень небольшое или неопределённое.

Поэтому вопрос «Сколько бактерий мы убили?» может быть одним из наименее полезных показателей здоровья полости рта.

Гораздо интереснее спросить: что перестала делать экосистема после того, как мы уничтожили часть её бактерий?

Что делать на практике?

Для большинства людей скучная база по-прежнему выглядит сильнее всего: чистить зубы пастой с фтором, очищать промежутки между зубами и решать конкретные стоматологические проблемы конкретными средствами. Отдельно мы разобрали, что на самом деле даёт профессиональная чистка зубов и нужен ли фиксированный график раз в полгода.

Лечебный ополаскиватель может быть полезен, если для него есть причина. Антисептические средства помогают контролировать налёт и гингивит. Фторсодержащие ополаскиватели являются отдельным типом продукта и могут помогать в профилактике кариеса у тех, кому это нужно [3].

Но если после обычной еды задача состоит просто в том, чтобы убрать остатки пищи и освежить рот, простое полоскание водой вполне разумно.

Американская стоматологическая ассоциация рекомендует пить воду во время еды или полоскать рот водой после кислых продуктов и напитков. Вода помогает разбавить и удалить остатки без попытки подавить микробиом [10].

Это не означает, что вода заменяет назначенный врачом антисептик или фторсодержащее средство.

И есть важный нюанс: после чистки зубов фторсодержащей пастой не обязательно сразу тщательно выполаскивать рот большим количеством воды. В данном случае как раз желательно, чтобы фтор оставался на зубах.

После еды: вода подходит.
После чистки зубов: не спешите полностью смывать фтор.
Антисептический ополаскиватель: используйте его тогда, когда есть конкретная причина, а не потому, что «меньше бактерий всегда означает здоровее».

Рот не должен быть стерильным. Он должен нормально работать.

Источники

1. James P, Worthington HV, Parnell C, et al. Chlorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:CD008676. doi:10.1002/14651858.CD008676.pub2.
2. Bescos R, du Toit L, Redondo-Rio A, et al. The comparative effect of propolis and chlorhexidine mouthwash on oral nitrite-producing bacteria and blood pressure regulation. J Oral Microbiol. 2025;17(1):2439636. doi:10.1080/20002297.2024.2439636.
3. American Dental Association. Mouthrinse (Mouthwash). ADA Oral Health Topics.
4. van Strijp AJP, Gerardu VAM, Buijs MJ, van Loveren C, ten Cate JM. Chlorhexidine efficacy in preventing lesion formation in enamel and dentine: an in situ study. Caries Res. 2008;42(6):460–465. doi:10.1159/000170587.
5. Wyatt CCL, Maupomé G, Hujoel PP, et al. Chlorhexidine and preservation of sound tooth structure in older adults: a placebo-controlled trial. Caries Res. 2007;41(2):93–101. doi:10.1159/000098041.
6. Kapil V, Haydar SMA, Pearl V, et al. Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med. 2013;55:93–100. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2012.11.013.
7. Bescos R, Ashworth A, Clarke C, et al. Effects of Chlorhexidine mouthwash on the oral microbiome. Sci Rep. 2020;10:5254. doi:10.1038/s41598-020-61912-4.
8. Toonen LSJ, Van Swaaij BWM, Vagevuur ML, et al. The Effect of Chlorhexidine Mouthwash on Blood Pressure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Dent Hyg. 2026;24(3):390–403. doi:10.1111/idh.70035.
9. Bartsch S, Kohnert E, Kreutz C, et al. Chlorhexidine digluconate mouthwash alters the oral microbial composition and affects the prevalence of antimicrobial resistance genes. Front Microbiol. 2024;15:1429692. doi:10.3389/fmicb.2024.1429692.
10. American Dental Association. Dental Erosion. ADA Oral Health Topics.